慢性阻塞性肺病（COPD）是一种常见的呼吸系统疾病，引起慢性咳嗽、咳痰以及呼吸困难等症状，需要及时药物。临床常用的药物主要有对症的支气管扩张剂和对因的药物。今天跟大家学习一下慢阻肺应该如何合理用药。

　　支气管舒张剂是慢阻肺的基础一线药物，包括短期按需应用以暂时缓解症状，及长期规则应用以减轻症状。支气管舒张剂通过松弛气道平滑肌扩张支气管，改善气流受限，从而减轻慢阻肺的症状 [1] 。

　　β 2受体激动剂是目前临床上应用广泛的药物。该类药物通过激活β 2肾上腺素受体，进而增加cAMP，并功能性拮抗支气管收缩，使气道平滑肌舒张。

　　抗胆碱能药物效果弱于β2 受体激动剂，起效也较慢。抗胆碱能药物通过阻断M1和M3胆碱受体，扩张气道平滑肌，改善气流受限和慢阻肺的症状。

　　茶碱类药物不推荐作为一线的支气管舒张剂，但在β2 受体激动剂、抗胆碱能药物12~24h后，病情改善不佳时可考虑联合应用。

　　我国慢阻肺中茶碱类药物使用较为广泛。该类药物为非特异性磷酸二酯酶（PDE）抑制剂，通过抑制磷酸二酯酶、抑制钙离子内流、拮抗腺苷受体、刺激内源性儿茶酚胺的释放而产生支气管舒张作用。也可舒张肺血管、强心、利尿、扩血管、兴奋呼吸中枢和呼吸肌、和免疫调节的作用。

　　主要的作用机理包括干扰花生四烯酸代谢；抑制嗜酸性粒细胞趋化与活化；减少微血管渗漏；增加细胞膜上β2 受体的合成等。

　　稳定期慢阻肺患者长期应用吸入性糖皮质激素（ICS）并不能阻止肺功能（FEV1）下降，亦不能改善病死率。因此，指南并不推荐稳定期慢阻肺患者单独使用ICS，而应与1种或2种长效支气管舒张剂联合应用。吸入性激素及与支气管扩张剂的联合制剂，在肺功能、临床症状和健康状态改善以及降低急性加重风险方面获益更佳。

　　在使用1种或2种长效支气管舒张剂的基础上可以考虑联合ICS。对于稳定期患者在使用支气管舒张剂基础上是否加用ICS，要根据症状和临床特征、急性加重风险、外周血嗜酸粒细胞数值和合并症及并发症等综合考虑，详见表5。

　　目前已有布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗、倍氯米松/福莫特罗、糠酸氟替卡松/维兰特罗等多种联合制剂。

　　祛痰药及抗氧化剂的应用可促进黏液溶解，有利于气道引流通畅，改善通气功能。

　　临床常用祛痰抗氧化药物主要有N‐乙酰半胱氨酸（NAC）、羧甲司坦、厄多司坦、福多司坦和氨溴索等。研究结果显示，长期使用乙酰半胱氨酸（1200mg/d）可以减少慢阻肺急性加重风险。对于有气道黏液高分泌的慢阻肺患者，无论稳定期评估分组如何，均可在起始中加用祛痰剂。

　　采用常见呼吸道感染病原菌裂解成分生产的免疫调节药物，两项RCT研究均显示，该类药物降低了慢阻肺急性加重的严重程度和频率，在有反复呼吸道感染的慢阻肺患者中建议使用。

　　有研究表明，α‐1抗胰蛋白酶强化可减缓慢阻肺患者肺功能的进展，但仍缺乏足够的获益证据。考虑到花费等问题，目前未能形成推荐意见，临床上需要个体化选择应用。

　　各国呼吸病学会都对慢阻肺制定了严格的药物使用标准。基本原则是：稳定期不用，急性加重期有感染证据时短期使用。对于非感染性急性加重和其他细菌感染的情况下不推荐。

　　目前慢阻肺的药物种类和剂型较多，给药方式也不同，在慢阻肺的不同时期，药物的选择也有不同，进行决策时，要基于患者的具体情况选择药物。

　　[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志, 2021, 44(3):170-205.

　　[2]慢性阻塞性肺疾病糖皮质激素规范管理撰写组.慢性阻塞性肺疾病糖皮质激素规范管理专家共识（2021版 ）[J]. 中华结核和呼吸杂志 , 2021, 44(12): 1054-1063.
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